Ville de .................................                                                                             A.........................., le...........................

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N° de contrat.........................                                                     Cliquez ici.   

            Monsieur le Directeur,                                                     RETOUR ACCUEIL

        Nous avons l'honneur de vous informer par la présente lettre recommandée que nous entendons faire cesser

les effets du contrat d'assurance dont les références sont indiquées ci-dessus, conformément au Code des Assurances   

et aux Conditions Générales et Particulières du contrat.

Cette résiliation prendra effet à la prochaine échéance principale soit le .............................

En outre je vous remercie de m'adresser par retour de courrier le relevé des sinistres ( avec mention de leur nature et du coût ),

au cours des trois dernières années, correspondant au contrat mentionné ci-dessus.

Veuillez agréer, Monsieur le Directeur, l'expression de mes sentiments distingués.

                                                                                SIGNATURE